В соответствии с пунктом 2.14 плана работы Контрольно-счетной палаты Краснодарского края (далее – Палата) на 2025 год, на основании распоряжения Палаты от 27.03.2025 № 35-р «О проведении экспертно-аналитического мероприятия» в период с 27.03.2025 по 12.05.2025 проведено экспертно-аналитическое мероприятие «Внешняя проверка годового отчета об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края за 2024 год».

Годовой отчет и проект закона Краснодарского края «Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края за 2024 год» представлены в Палату в соответствии с установленными требованиями. Бюджет Территориального фонда ОМС Краснодарского края (далее – ТФОМС, Фонд) исполнен по доходам в сумме 109 154,2 млн рублей (99,8% от плана), по расходам – 109 015,7 млн (96,7 % от сводной бюджетной росписи (СБР)), профицит – 138,5 млн (при планируемом дефиците – 3 282,5 млн). Результаты внешней проверки годового отчета подтвердили его достоверность в части кассового исполнения. Вместе с тем анализ годового отчета и результатов реализации Терпрограммы ОМС выявил ряд проблемных вопросов в сфере здравоохранения края.

Так, по результатам проверок, проведенных специалистами Фонда, факты нецелевого использования средств ОМС выявлены в 47 медорганизациях (31 % от 152 проверенных) на общую сумму 14,0 млн рублей. Основные причины нарушений: оплата расходов, не включенных в тарифы на оплату медпомощи в рамках ТПОМС (11,4 млн рублей, 81,8 % от суммы нецелевого использования средств); расходование средств ОМС сверх норм, установленных соответствующими правовыми актами (1,2 млн, 8,9 %); оплата расходов структурных подразделений (служб), финансируемых из иных источников (1,2 млн, 8,4 %); расходование средств ОМС при отсутствии подтверждающих документов (0,12 млн, 0,9 %).

На финансирование мероприятий по повышению квалификации медработников, а также на приобретение и ремонт медоборудования (мероприятия) направлено 272,2 млн рублей (81 % от Закона о бюджете Фонда, сводной бюджетной росписи (СБР) – 337,0 млн, 96 % от плана, предусмотренного минздравом КК – 283,3 млн). По сравнению с 2023 годом (236,6 млн), расходы на мероприятия увеличились на 35,6 млн рублей (+15 %), уровень их исполнения увеличился (2024 год – 81 %, 2023 год – 69 %, 2022 год – 61 %, 2021 год – 64 % к Закону о бюджете Фонда и СБР).

Из нормированного страхового запаса (НСЗ) на софинансирование оплаты труда врачей и медсестер направлено 100 % от плановых назначений (СБР и факт – 161,1 млн рублей). Однако в январе-декабре 2024 года обеспечили (хотя бы в одном из месяцев) прирост численности медперсонала (врачей и/или средних медработников) и на основании этого получили средства НСЗ только 40 из 57 медучреждений, участвующих в реализации данного мероприятия, из 171 медучреждения Минздрава края, участвующего в реализации терпрограммы. На конец года число принятых медиков по 40 указанным медучреждениям превысило число уволенных на 513 человек (+126 врачей, +387 средних медработников к началу года). При потребности +812 человек (+275 врачей, +537 средних медработников).

К 1 января 2025 года эффект от применения данной меры поддержки нивелирован в 11 краевых медучреждениях (в 4-х – по приросту числа врачей, в 3-х – по приросту числа средних медработников, в 4-х – по обеим категориям персонала). Число врачей и/или средних медработников в этих учреждениях опустилось ниже (либо равнялось) числа на 01.01.2024. Тем самым, указанными медучреждениями не достигнут долговременный социальный эффект, в расчете на который Фонд предоставил им средства софинансирования на сумму 9,5 млн рублей.

Несмотря на рост численности врачей и средних мед.работников, в сравнении с 2023 годом6, устранить кадровый дефицит не удалось. По данным краевого минздрава в подведомственных ему учреждениях недостаток врачей составил 292 человека, по среднему мед.персоналу план выполнен за счет снижения планового значения в конце 2024 года (с 44 962 до 41 700 чел.). Как следствие, по-прежнему не выполняются показатели обеспеченности населения врачами и средними медработниками, врачами, оказывающими скорую и специализированную медпомощь.

Задолженность по оплате медпомощи, оказанной инокраевым жителям (лицам, застрахованным на территории других субъектов РФ), составила 193,8 млн рублей, в том числе просроченная – 10,3 млн рублей (5 %). Из этой суммы большая часть приходится на ТФОМС Карачаево-Черкесской Республики (8,1 млн, 78,6 %). С учетом рекомендаций специалистов Палаты в течение 2024 года в бюджет ТФОМС края поступило 321,3 млн рублей из бюджета ТФОМС Республики Адыгея, в том числе для оплаты просроченной дебиторской задолженности (на 01.01.2024 – 269,2 млн рублей, на 01.01.2025 – 0,0 млн рублей).

Фактические объемы оказанной жителям Кубани медпомощи (по профилям) существенно выше либо ниже плановых (утвержденных) показателей. Так, значительно ниже плановых сформировались объемы лечения и финансирования по диспансеризации лиц репродуктивного возраста по оценке репродуктивного здоровья (36,5 % и 15,4 % от плана соответственно); терапии (дневной стационар) (1,4 % и 1,3 % соответственно). Напротив, значительно превысили план сложившиеся объемы по онкологии в дневном стационаре (135 %), в том числе химиотерапия (117 %); объемы и финансирование по онкологии в стационаре (без детской) (127 % и 143 %), в том числе онкохирургия (выше в 1,7 раза и 3,0 раза соответственно).

Объем медпомощи в части вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) выполнен на 107 % и составил 2 404 случая применения (план – 2 250), что больше 2023 года на 154 случая (+0,6 %). Специалисты Палаты неоднократно обращали внимание на утверждение, вразрез положениям р. 4 письма Минздрава России от 31.01.2024 № 31-2/И/2-1602 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 – 2026 годы», заниженных плановых объемов медпомощи при ЭКО; на их фактическое исполнение с превышением планового значения. Однако Минздравом края и Фондом выводы и рекомендации специалистов Палаты до настоящего времени не учтены, что привело к нарушению ч. 2 ст. 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Несмотря на принимаемые меры в сфере здравоохранения и соцподдержки населения, рождаемость в крае с 2015 года уменьшается (2015 год – 74 117, 2024 год – 51 509 человек). На протяжении девяти последних лет (2016-2024) в крае наблюдается естественная убыль населения (пик в 2021 году – 37 969 человек, за 2024 год (оперативно) – 22 196). При этом ожидаемая продолжительность жизни при рождении почти восстановилась до уровня 2019 года (73,91 года; 2021 – 70,5; 2022 – 72,92, 2023 – 73,71, 2024 год (оперативно) – 73,6).

Сформировать положительную динамику этих показателей призван, в частности, регпроект «Борьба с онкологическими заболеваниями», в котором предусмотрены средства ОМС на оказание профильной медпомощи. Залогом успешного лечения онкобольных является ранняя диагностика заболевания. Доля выявленных на I и II стадиях злокачественных новообразований за последние годы в крае выросла (2024 год – 61,3 %).

Достижению требуемого целевого значения должно способствовать денежное стимулирование медработников за выявление онкозаболеваний в ходе проведения диспансеризации и профмедосмотров населения. Однако в отчетном периоде при утвержденных на эти цели в бюджете 3,59 млн рублей ТФОМС расходовал только 2,39 млн рублей (67 %).

В структуре расходов на медпомощь за счет средств ОМС преобладают расходы на оплату труда (в 2024 году – 63 %). Вместе с тем с 2018 года по 2023 год средняя зарплата младшего медперсонала в крае ни разу не достигала определенного Указом №597 уровня (2018 год – 97,3 %, 2019 – 99,6 %, 2020 – 99,7 %, 2021 – 89,0 %, 2022 – 91,5 %, 2023 – 93,4 % при целевом значении 100 % к среднемесячному доходу от трудовой деятельности). Согласно данным Росстата уровень средней зарплаты младшего медперсонала с января по июнь 2024 года составил только 93,7 % от среднемесячной начисленной зарплаты по субъекту.

По итогам 2024 года медорганизациями неэффективно использовано 932,2 млн рублей. По результатам контрольной деятельности страховые медорганизации (страховщики) и Фонд отказались оплачивать счета лечебно-профилактических учреждений за медпомощь (в том числе ненадлежащего качества) на сумму 832,2 млн, взысканы штрафы на 100,0 млн. Всего за 2020-2024 годы – 3,7 млрд рублей (2020 – 531,7 млн, 2021 – 677,6 млн, 2022 – 872,6 млн, 2023 – 748,7 млн, 2024 – 932,2 млн). Из них направлено на содержание самих страховщиков 475,2 млн рублей или 13 % (2020 – 61,6, 2021 – 89,3, 2022 – 120,0, 2023 – 96,3, 2024 – 108,0 млн). Указанные средства фактически изымаются из ресурсной базы учреждений здравоохранения и являются для них финансовыми потерями.

За 2024 год увеличились нарушения медорганизаций, установленные по результатам МЭК (+24 053 счета, содержащих нарушения, +125,2 млн рублей; рост в 1,3 и 1,9 раза соответственно). При МЭЭ, в сравнении с 2023 годом, количество нарушений в целом уменьшилось (с 30 848 до 29 610), а объем санкций увеличился (со 106,4 до 167,5 млн рублей, в 1,6 раза). По отдельным нарушениям сложился рост и по количеству, и по объему санкций:
за несоответствие данных меддокументации данным реестра счетов (с 11 526 до 16 974 нарушений, в 1,5 раза; с 51,9 до 129,0 млн рублей, в 2,5 раза);

за непредставление меддокументации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медпомощи, без объективных причин (с 4 802 до 5 347 нарушений, в 1,1 раза; с 16,3 до 20,6 млн рублей, в 1,3 раза).

По результатам ЭКМП объем санкций незначительно уменьшился (с 498,8 до 495,9 млн рублей), а количество нарушений в целом увеличилось (с 65 053 до 65 741). Значительное число нарушений и сумм, не подлежащих оплате (уменьшенной оплаты), выявлены по итогам ЭКМП за:
невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий (42 736 нарушений, сумма неоплаты медпомощи (уменьшения оплаты) – 247,3 млн рублей);
отсутствие в меддокументации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медпомощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (8 657 нарушений на 55,0 млн рублей);
необоснованное назначение лекарственных препаратов (3 916 нарушений на 70,5 млн рублей).

За 2024 год увеличился объем санкций к медорганизациям за неправильное оформление меддокументации (со 184,1 до 303,0 млн рублей, в 1,6 раза). В динамике за три года количество таких нарушений увеличилось в 1,9 раза (с 19 846 до 36 867), а объем штрафных санкций в 2,8 раза (со 106,9 до 303,0 млн рублей).

Оказание медпомощи в крае на платной основе за 2010–2023 годы имело тенденцию к росту (с 6,6 млрд в 2010 году до 91,3 млрд в 2023, в 14 раз). За январь-февраль 2025 года объем медицинских платных услуг (по всем хозяйствующим субъектам) увеличился к аналогичному периоду 2024 года еще на 2,6 млрд (+17 %).

В 2024 году гос.медучреждениями, участвующими в реализации терпрограммы, по видам и профилям которые предусмотрены ТПОМС, населению на платной основе оказана медпомощь на сумму свыше 2,6 млрд рублей (2 628,1 млн).

Проверкой установлено, по итогам 2024 года медорганизациям не оплачена (в связи с превышением утвержденных объемов) уже оказанная медпомощь на общую сумму 111,6 млн рублей, а всего за последние 5 лет – на 402,1 млн рублей.

Неоплаченные объемы медпомощи по видам и условиям ее оказания и объемы медпомощи, виды и профили которой предусмотрены ТПОМС, оказанные на платной основе, могут являться дополнительными объемами медпомощи, необходимыми населению края для их бесплатного медицинского обеспечения в рамках ТПОМС.

Также установлено, что расходы Фонда на выполнение управленческих функций в 2024 году составили 617,5 млн рублей (99,7 % к плану). Среднесписочная численность персонала Фонда ниже предельной и имеет динамику ежегодного сокращения. На 01.01.2025 – 405 человек (-126 ед., -24 % к предельной – 531 ед.; для сравнения, в 2014 году – 481 человек (предельная – 534 ед., -53 ед.)). При этом фонд оплаты труда (с начислениями) почти полностью использован – 523,3 млн рублей (99,5 % от предусмотренного), включая экономию (124,2 млн рублей), сложившуюся из-за наличия вакансий. Ежегодное увеличение количества вакансий свидетельствует о необходимости оптимизировать расходы на оплату труда работников Фонда и его штатную численность.

Кроме того, Фондом в бюджетном учете и бюджетной отчетности не отражена задолженность ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 г. Краснодара» в сумме 26,5 млн рублей по восстановлению средств ОМС, использованных в 2003-2004 годах не по целевому назначению. В то же время в счет восстановления указанной задолженности Фонд ежегодно удерживает с больницы около 1,0 млн рублей (2024 год – 1,2 млн рублей), отказывая в оплате счетов на эту сумму за медпомощь, оказанную учреждением инокраевым жителям.

О результатах рассмотрения годового отчета Фонда за 2024 год проинформированы Законодательное Собрание, администрация, прокуратура, минздрав Краснодарского края и ТФОМС.